Reajuste do plano de saúde por faixa etária: as 10 faixas e quando o aumento é abusivo

Resposta rápida: o plano de saúde pode aumentar quando o beneficiário muda de faixa de idade, mas com limites. Nos contratos assinados a partir de 2004, são 10 faixas, a última começa aos 59 anos, e depois disso não pode haver aumento por idade. O valor da última faixa não pode passar de seis vezes o da primeira. O aumento precisa estar previsto no contrato, com os percentuais, e não pode ser um percentual sem justificativa, feito para expulsar o idoso do plano (STJ, Tema 952).

As 10 faixas etárias

O aumento acontece no mês seguinte ao do aniversário em que a pessoa muda de faixa. Ele é separado do reajuste anual: no mesmo ano, o plano pode ter os dois.

Os limites que a operadora precisa respeitar

1. Previsão no contrato. As faixas e os percentuais de cada mudança têm de estar escritos.
2. Última faixa até seis vezes a primeira. O valor de quem tem 59 anos ou mais não pode superar seis vezes o valor da faixa de 0 a 18 anos.
3. Aumento equilibrado no fim. A soma dos aumentos entre a 7ª e a 10ª faixa não pode ser maior que a soma dos aumentos entre a 1ª e a 7ª. Isso impede que todo o aumento seja jogado para perto dos 59 anos.
4. Sem aumento por idade depois dos 60 anos. O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe cobrar valores diferentes em razão da idade.

Por que o aumento dos 59 anos é tão alto

Como não pode haver aumento por idade depois dos 60, muitas operadoras concentram o maior percentual na última mudança, aos 59 anos. É comum o plano subir 60%, 80% ou mais de uma vez.

Esse aumento não é automaticamente ilegal, mas pode ser questionado quando:

• o percentual não está no contrato;
• descumpre as regras do item anterior;
• é tão alto que, na prática, impede a pessoa de continuar no plano, sem base em cálculo que o justifique.

O Superior Tribunal de Justiça definiu esses critérios para os planos individuais e familiares (Tema 952) e estendeu o entendimento aos planos coletivos (Tema 1016).

Contratos antigos

• Contratos de 1999 a 2003: tinham 7 faixas, e a última começava aos 70 anos. Quem tem mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano não pode ter aumento por idade.
• Contratos anteriores a 1999, não adaptados: vale o que está escrito no contrato, e a cláusula pode ser analisada pela Justiça.

Como conferir o seu aumento

1. Pegue o contrato e localize a tabela de faixas etárias com os percentuais.
2. Compare o percentual aplicado com o que está no contrato.
3. Calcule: o valor da última faixa passa de seis vezes o da primeira?
4. Separe o que foi reajuste anual e o que foi mudança de faixa. Em plano individual, o anual tem o teto da ANS.
5. Peça à operadora, por escrito, a explicação do aumento.

Em plano empresarial só com a família, vale conferir também se não é um falso coletivo.

Perguntas frequentes

Fiz 60 anos e o plano aumentou por idade. Pode? Em contrato assinado a partir de 2004, não. O aumento por idade termina aos 59 anos. Depois disso, só o reajuste anual.

O aumento veio junto com o reajuste anual. Pode? Pode, são aumentos diferentes. Cada um tem de respeitar a sua regra.

Posso pedir de volta o que paguei a mais? Quando o aumento é considerado abusivo, é possível pedir a diferença dos últimos três anos.

Vale a pena cancelar e mudar de plano? Antes de cancelar, informe-se. Trocar de plano pode significar novas carências, e a portabilidade tem regras e prazos.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual de um advogado.

Dra. Ana Carolina Del Castillo Jucá · OAB/DF 65.047
Advogada especialista em Direito Tributário e em Direito Civil e Processo Civil. Atendimento presencial no Distrito Federal e online em todo o Brasil.