Resposta rápida: o plano por adesão é o contratado por meio de uma associação, sindicato ou conselho profissional, quase sempre com uma administradora de benefícios no meio. O reajuste anual não tem teto da ANS: é negociado entre a entidade e a operadora. Isso não significa aumento livre. A operadora precisa demonstrar o cálculo, e a Justiça pode limitar aumentos sem justificativa ou tratar o plano como individual quando o vínculo com a entidade é só de fachada.
Quem é quem
| Parte | Papel |
|---|---|
| Operadora | A empresa do plano, que cobre os atendimentos |
| Entidade | A associação, sindicato ou conselho que "contrata" o plano para os seus membros |
| Administradora de benefícios | Intermediária: vende, emite o boleto e negocia o reajuste |
| Você | Beneficiário, que adere ao contrato coletivo |
Para entrar, é preciso ter vínculo com a entidade: ser da categoria ou associado.
Como funciona o reajuste
- Uma vez por ano, no aniversário do contrato coletivo (que pode não ser a data em que você entrou).
- O percentual vem da negociação entre a entidade ou administradora e a operadora, com base nos custos do grupo (a "sinistralidade") e na variação dos custos médicos.
- Além dele, há o aumento por mudança de faixa etária. Veja faixa etária.
É comum o reajuste por adesão ficar bem acima do teto dos planos individuais.
Quando o aumento pode ser questionado
- Falta de explicação. A operadora e a administradora não apresentam a memória de cálculo, ou apresentam só uma planilha própria, sem os dados que a sustentam.
- Vínculo de fachada. A pessoa foi filiada a uma associação com a qual não tem relação, só para viabilizar a venda. A Justiça pode entender que é, na verdade, um plano individual, sujeito ao teto da ANS. É a mesma lógica do falso coletivo.
- Percentual muito acima dos custos médicos do período, sem justificativa.
- Aumento por idade fora das regras.
O que pedir
Por escrito, à administradora e à operadora:
- o percentual do reajuste e a data-base;
- a memória de cálculo e os dados de sinistralidade do grupo;
- cópia do contrato coletivo e do regulamento;
- o comprovante do seu vínculo com a entidade.
Guarde os boletos e as cartas de reajuste dos últimos anos.
E se o plano for cancelado
O contrato coletivo pode ser encerrado pela operadora ou pela entidade, conforme as regras do contrato. Nesse caso:
- quem está internado ou em tratamento essencial deve continuar assistido até a alta, pagando a mensalidade (STJ, Tema 1082);
- há direito à portabilidade sem novas carências, dentro do prazo;
- o cancelamento precisa ser avisado com antecedência.
Veja plano de saúde cancelado pela operadora.
Perguntas frequentes
Saí da associação. Perco o plano? Em regra, o vínculo com a entidade é condição para permanecer. Confira o contrato e as alternativas de portabilidade.
A administradora diz que só repassa o aumento. Contra quem eu reclamo? Operadora e administradora participam da relação, e as duas podem ser chamadas a responder.
Posso pedir de volta o que paguei a mais? Quando o reajuste é considerado abusivo, é possível pedir a diferença dos últimos três anos.
Vale mudar para um plano individual? Poucos são vendidos hoje, e os preços de entrada costumam ser mais altos. Compare antes de sair.
Tem plano de saúde por associação ou administradora e o aumento veio alto?
Envie uma mensagem com o nome da entidade ou administradora, o percentual e há quanto tempo tem o plano.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual de um advogado.
Dra. Ana Carolina Del Castillo Jucá · OAB/DF 65.047
Advogada especialista em Direito Tributário e em Direito Civil e Processo Civil. Atendimento presencial no Distrito Federal e online em todo o Brasil.